Neste primeiro artigo da série iremos abordar a aplicação dos testes moleculares nos estágios iniciais do câncer de mama.
Mas porque isso é importante?
Ter conhecimento e domínio dos diferentes testes moleculares disponíveis auxilia na conduta clínica acertiva, sem atrasos e gastos financeiros desnecessários aos pacientes.
E sobre os estágios do câncer de mama?
De acordo com a guideline de 2022 da NCCN (National Comprehensive Cancer Network), são 4 os estágios clínicos de prognóstico para o câncer de mama. Esses estágios levam em consideração o estadiamento patológico (pTNM), o grau histológico (G), e o perfil imunohistoquímico do tumor (RE, RP, HER2).
- O estágio zero se refere aos carcinomas in situ da mama.
- Nos estágios I a III estão os carcinomas invasivos, que podem ou não apresentar acometimento de linfonodos regionais no momento do diagnóstico.
- O estágio IV se refere àqueles que já apresentam metástase no momento do diagnóstico.
Com esses primeiros conceitos revisados, podemos partir para os testes propriamente ditos.
Os três principais testes moleculares indicados para os estágios iniciais são:
- Imunohistoquímica e Hibridização in situ
- Painel de expressão gênica
- Testagem para câncer hereditário
1. Imunohistoquímica e Hibridização in situ
O teste imunohistoquímico apresenta valor preditivo e prognóstico para as neoplasias mamárias e deve ser o primeiro teste a ser solicitado na biopsia de um nódulo ou em uma peça cirurgica. Os anticorpos mais comumente utilizados em um painel inicial são receptor de estrógeno (RE), receptor de progesterona (RP), HER-2 e Ki67. De acordo com o padrão de expressão desses anticorpos, o tumor pode ser classificado em subtipos moleculares que indicarão diferentes tipos de tratamento.
Veja na tabela a seguir os 4 principais subtipos moleculares de câncer de mama:
A Hibridização in situ é um teste complementar, utilizado para situações específicas em que a marcação imunohistoquímica para HER2 é duvidosa, ou seja, com intensidade fraca/moderada, ou intensidade intensa porém em menos de 10% das células.
2. Painel Multigênico
Os painéis multigênicos são testes realizados em amostras de tumor, preservadas em parafina, com o intuito de analisar a expressão de alguns genes relevantes para as células neoplasicas. Após a análise, é gerado um escore capaz de fornecer informações prognósticas (de recorrência e sobrevida) e preditivas (de resposta a tratamento) em relação ao câncer.
A partir dos blocos de parafina do tumor primário, é feita a extração de RNA das células tumorais e pela técnica de RT-PCR quantitativo, a expressão de cada gene estudado é mensurada e incluída no escore. Quanto maior for o escore final, maior será o risco de recorrência tumoral à distância, e maior será o benefício do uso de quimioterapia adicionada de hormonioterapia para o tratamento adjuvante.
O resultado desse teste pode guiar a tomada de decisão para o uso de terapia adjuvante, mostrando se a paciente se beneficiará do uso de quimioterapia ou não. Os testes disponíveis estão validados para casos de carcinoma mamário receptor de estrógeno (RE) positivo e HER2 negativos, e devem ser utilizados no momento inicial do diagnóstico e não para recorrências.
Os painéis mais utilizados atualmente são conhecidos como Endopredict, Oncotype DX e Mamaprint. Dada sua importância, os painéis de expressão gênica foram recentemente incorporados ao sistema de estadiamento da AJCC 8th edição.
3. Testagem germinativa
A testagem para pesquisa de Síndrome de predisposição ao câncer de mama hereditário deve ser indicada para homens ou mulheres com história pessoal e ou familiar de câncer de mama, próstata, pâncreas, estomago, entre outros.
De 5 a 10% dos casos de câncer de mama são hereditários e a testagem germinativa permite que medidas preventivas possam ser tomadas.
O teste é feito através da técnica de sequenciamento de nova geração (NGS), em sangue periférico, para a pesquisa de variantes patogênicas ou provavelmente patogênicas nos genes BRCA1 e BRCA2, que presentem frequência alélica (VAF) em torno de 40-50%. Pode ser solicitado a qualquer momento da jornada da paciente com câncer de mama, mas se realizado nos estágios iniciais trará ainda mais benefícios ao seu tratamento.
Pacientes com câncer de mama metastático, HER2 negativo, devem ser submetidas a testagem germinativa para BRCA1 e BRCA2 para determinar sua elegibilidade ao tratamento com inibidores de PARP (olaparib, talazoparib), um opção terapêutica com bons resultados nesse grupo.
Mas os testes moleculares dedicados aos casos metastáticos serão abordados no próximo artigo.
Vou deixar as referências aqui para quem quiser se aprofundar em algum tópico.
Até breve.
Dra. Ana Carolina Paniza
Patologista Molecular
CRM-SP 151630
Referências bibliográficas:
– https://www.nccn.org/guidelines/guidelines-detail?category=1&id=1419
– Molecular Testing in Breast Cancer: Current Status and Future Directions. doi: 10.1016/j.jmoldx.2021.07.026. Epub 2021 Aug 25.
– Tsang, Julia Y.S. PhD; Tse, Gary M. FRCPC Molecular Classification of Breast Cancer, Advances In Anatomic Pathology: January 2020.doi: 10.1097/PAP.0000000000000232