Quais são os testes moleculares que podem guiar terapia sistêmica nos casos de câncer de mama metastático?
Você sabe quais são as evidências para testagem de PIK3CA, PALB2, PD-L1, deficiência de mismatch repair e instabilidade de microssatélite, fusões em NTRK?
Neste segundo artigo da série, irei abordar as atualizações da guideline da ASCO de 2022, sobre os biomarcadores para terapia sistêmica no carcinoma metastático da mama e quais são os testes moleculares mais adequados para cada um deles.
Baseado nos dados do estudo de fase III, SOLAR-1, mutações no gene PIK3CA são comuns em tumores receptor hormonal (RH) positivo e HER2 negativo. Observou-se neste trial que as pacientes com mutação no gene PIK3CA tratadas com alpelisib + fulvestran apresentam maior sobrevida livre de doença do que aquelas tratadas apenas com placebo+ fulvestran. Foram validadas 11 mutações pontuais no gene, detectadas nos exons 7, 9 e 20.
Para essa testagem é sugerido a pesquisa das mutações no sangue periférico, por biópsia líquida (DNA tumoral circulante – ctDNA), e quando o resultado for negativo, deve-se testar diretamente no tecido tumoral (biópsia em parafina), com a metodologia de sequenciamento de nova geração (NGS). Quando possível, amostra do sítio metastático deve ser testada, visto que a mutação pode ter surgido ao longo da evolução tumoral.
É importante ressaltarmos que, por NGS podemos detectar mutações diferentes das 11 que foram validadas pelo estudo. Essas mutações são reportadas no laudo, mas não há, até o momento, evidências sobre sua relevância na indicação terapêutica.
Testagem de PIK3CA
- Tipo de recomendação: baseada em evidência
- Qualidade da evidência: Alta
- Força da recomendação: Forte
A pesquisa de mutações germinativas nos genes BRCA1 e 2 está indicada nos casos de carcinoma metastático HER2 negativo. Baseado nos estudos clínicos randomizados OlympiAD e EMBRACA, o tratamento com inibidores de PARP(olaparib e talazoparib) demonstrou melhores resultados clínicos quando comparado ao tratamento com quimioterapia padrão.
Juntamente com BRCA1 e 2, outros genes também são sequenciados nos painéis germinativos para câncer de mama, e mutações em outros genes de reparo de DNA podem ser detectadas; Ressalto que ainda não há evidências robustas de que mutações em outros genes de reparo de DNA possam indicar terapia com inibidores de PARP. Alguns pequenos estudos levantaram a hipótese de que pacientes com mutação germinativa no gene PALB2 também possam se beneficiar com o uso dessa terapia, entretanto estudos adicionais ainda são necessários.
Não há dados suficientes, até o presente momento, sobre a utilidade da testagem de deficiência de recombinação homóloga para guiar terapia nos tumores metastáticos de mama.
Testagem germinativa de BRCA1 e 2
- Tipo de recomendação: baseada em evidência
- Qualidade da evidência: Alta
- Força da recomendação: Forte
Testagem de PALB2
- Tipo de recomendação: baseada em evidência
- Qualidade da evidência: Baixa
- Força da recomendação: Moderada
Dois estudos clínicos importantes endossam a indicação do teste de imunohistoquímica para a pesquisa de PD-L1 nos carcinomas metastáticos triplo negativo da mama. Tanto o KEYNOTE-355 quanto o KEYNOTE-199 provaram a importância dessa testagem, evidenciando o aumento de sobrevida livre de doença para os pacientes que usaram tratamento que incluísse inibidor de checkpoint imunológico (pembrolizumab).
O teste de PD-L1 é muito complexo, pois resultados diferentes são observados a depender de qual anticorpos foi utilizado e do padrão de análise das células. Devido a essas diferenças, apenas o anticorpo da DAKO, 22C3, está aprovado pelo FDA para que a droga possa ser usada.
Nesta análise imonohistoquímica, o patologista avalia a positividade do anticorpo nas células do tumor e nas células imunológicas circundantes. Um escore é calculado com o número de células tumorais, linfócitos e macrófagos positivos para PD-L1, dividido pelo número total de células tumorais viáveis, multiplicado por 100. Esse escore positivo combinado (CPS) maior ou igual a 10 indica o uso do inibidor de checkpoint imunológico.
Testagem de PD-L1
- Tipo de recomendação: baseada em evidência
- Qualidade da evidência: Intermediária
- Força da recomendação: Forte
Pesquisar mutações nos genes envolvidos no sistema de reparo de mal pareamento do DNA (mismatch repair – dMMR) pode identificar candidatos a monoterapia com inibidor de checkpoint imunológico, entretanto não há fortes evidências na literatura para essa prática.
A alta instabilidade de microssatélites (MSI-H) reflete alteração nos genes de reparo do DNA, e pode ser identificada por exame imunohistoquímico pela perda de expressão das proteínas MLH1, MSH2, MSH6 e PMS2. Embora alguns estudos tenham avaliado dMMR/MSI-H usando imunohistoquímica e PCR, o FDA sugere testagem por NGS na seleção de candidatos para terapia com inibidor de checkpoint imunológico.
Testagem de dMMR/MSI-H
- Tipo de recomendação: baseada em consenso informal
- Qualidade da evidência: Baixa
- Força da recomendação: Moderada
E para finalizar, o que está indicado para a pesquisa de fusões em NTRK?
Primeiramente é importante salientar que esse tipo de alteração é raramente identificada nos carcinomas mamários não secretórios. Estudos mostram uma prevalência de 0,4 a 0,6% em pacientes adultos com câncer de mama. Ainda assim, a pesquisa das fusões é alvo para inibidores de NTRK, que são medicações com indicação agnóstica, podendo ser utilizadas em qualquer tipo tumoral com a alteração, independente do sítio primário.
As fusões podem ser identificadas por imunohistoquimica, hibridização in situ, RT-PCR e NGS, sendo a ultima metologia a mais recomendada pelo FDA.
Testagem de fusões em NTRK
- Tipo de recomendação: baseada em consenso informal
- Qualidade da evidência: Baixa
- Força da recomendação: Moderada
No próximo artigo falarei sobre o que há de evidencias sobre o uso da biópsia liquida nos casos de câncer de mama.
Não deixe de acompanhar.
Dra. Ana Carolina Paniza
Patologista Molecular
CRM-SP 151630